区人力资源社保局

索 引 号:60000000921/2014-04293 信息类别:区人力资源和社会保障局 发布机构:区人力资源社保局 发文日期:2014-06-24 00:00 文  号: 主 题 词:

关于征求《佛山市三水区居民门诊基本医疗保险结算办法(征求意见稿)》意见的函

关于征求《佛山市三水区居民门诊基本医疗

保险结算办法(征求意见稿)》意见的函

    

为完善我区居民门诊基本医疗保险的结算流程,我局拟对我区居民门诊结算办法进行调整(详细内容见附件),现广泛征询社会各界的意见和建议,请于2014年6月22日前将你宝贵的意见和建议反馈至三水区人力资源和社会保障局社会保障局。

    联系人:叶昊源

    联系电话:0757-87778032

    电子邮箱:0757ld@163.com

    来信来函:佛山市三水区康乐路8号三水区人力资源和社会保障局社会保险科,邮编:528100。

    附件:佛山市三水区居民门诊基本医疗保险结算办法(征求意见稿)

                    三水区人力资源和社会保障局 

                         2014年6月16日 

佛山市三水区居民门诊基本医疗

保险结算办法

(征求意见稿)

第一条  为提高我区居民门诊基本医疗保险服务和保障水平,我区从2010年7月1日起实施居民门诊“一卡通”制度。为配合“一卡通”制度的实施,加强及规范我区居民门诊基本医疗保险统筹医疗费用结算管理,根据《关于对〈佛山市三水区居民门诊基本医疗保险暂行办法〉 和〈佛山市三水区居民门诊基本医疗保险实施细则〉部分条款修改的通知》以及《关于我区实施居民门诊一卡通有关问题的批复》(三府复〔2009〕68号)的有关精神,并结合2010-2012保险年度居民门诊运作的总体情况,制定本结算办法。

第二条  本办法所称居民门诊基本医疗保险统筹医疗费用结算,是指佛山市三水区社会保险基金管理局(以下简称“区社保局”)按本办法规定与门诊承办医疗机构实行的医疗费用结算。全年的居民门诊基金总收入(含城镇职工参保人参加居民门诊划拨过来的费用),扣除城镇职工参保人门诊异地费用及一般诊疗费补偿金后,作为保险年度内门诊结算费用总量。

第三条  承办医疗机构为参保人提供医疗服务所发生的纳入居民门诊基本医疗保险报销范围的医疗费用,根据“年度总额控制,按诊次结算”的原则,由区社保局与承办医疗机构实行年初预付,季度、年度双考核、季度结算。

第四条  核定区级、镇级及社区承办医疗机构年度结算总量。

每个保险年度开始时,在预留城镇职工参保人门诊异地费用后,根据上一保险年度区级、镇级及社区承办医疗机构的门诊实际报销额占全区报销总额的比例,同时参考各医疗机构一般诊疗费补偿金数额,把年度居民门诊基金收入划分为区级承办医疗机构年度结算总量、镇级承办医疗机构年度结算总量和社区承办医疗机构年度结算总量。

其中,区级承办医疗机构包括:三水区人民医院、佛山市中医院三水医院、三水区妇幼保健院及三水区疾病防治所;

镇级承办医疗机构包括:三水区青岐卫生院、三水区同方河口医院、三水区金本民信医院、三水区白坭华立医院、三水区乐平中心医院、三水区欣华南边医院、三水区欣华范湖医院、三水区同方芦苞医院、三水区同方迳口医院;

社区承办医疗机构包括:三水区人口和计划生育服务站、西南街道社区卫生服务中心、云东海街道社区卫生服务中心、白坭镇社区卫生服务中心、乐平镇社区卫生服务中心、芦苞镇社区卫生服务中心、三水区大塘镇卫生院及三水区南山镇卫生院。

各级医疗机构的年度结算总量中,包含本年度的一般诊疗费补偿金。划分年度结算总量后,各级承办医疗机构实行独立结算。

中途参保部分居民门诊基金收入,在年度最后一个季度结算时支付。

    第五条  季度结算额度。

季度结算额度由区级、镇级及社区承办医疗机构的年度结算总量按季度平均分配后所得。即:

区级承办医疗机构季度结算额度=区级承办医疗机构年度结算总量÷4

镇级承办医疗机构季度结算额度=镇级承办医疗机构年度结算总量÷4

社区承办医疗机构季度结算额度=社区承办医疗机构年度结算总量÷4

第六条  建立年初预付金制度。在核定各级承办医疗机构季度结算额度后,以上年度各承办医疗机构全年居民门诊报销总支出的20%向各承办医疗机构划拨周转金。周转金在年度最后一次季度结算时抵扣。

第七条  门诊报销费用在5元(含5元,下同)以下的诊次(每诊次包含同一天同一医生开具的纳入门诊医保范围的西药、中药、检查处方各一张),按实际报销金额与承办医疗机构结算,不纳入季度结算范围。相关费用从区级、镇级及社区承办医疗机构季度结算额度中支出。

第八条  具体的考核措施和计算办法:

 (一)季度考核:

 1、报销比例考核

 区级承办医疗机构季度平均每诊次实际报销比例达到40%(含40%)以上,镇级和社区承办医疗机构季度平均每诊次实际报销比例达到60%(含60%)以上。

 各级承办医疗机构季度平均报销比例高于或等于考核要求时,不用扣减考核费用;低于考核要求时,季考核不达标的扣减基金额按照考核公式:扣减基金额=季度内居民门诊处方值总额×考核标准-季度内居民门诊实际报销总额,进行扣减。

 2、读卡设备使用情况考核

 各承办医疗机构为参保人实施居民门诊报销时,必须使用读卡设备读取参保人身份信息。区社保局根据各承办医疗机构上述要求的实施情况,进行季度考核。

 考核标准:各承办医疗机构居民门诊就诊人次中,使用读卡设备读取参保人身份信息的比例必须达到99%以上(含99%)。

 读卡设备的使用率的计算公式为:使用读卡设备的就诊人次数÷季度居民门诊就诊人次×100%。承办医疗机构读卡设备的使用率高于或等于考核标准时,不用扣减考核费用;若读卡设备的使用率低于考核标准,每低于标准0.1%扣除季度结算额的1%。(低于标准不足0.1%的按0.1%计算,低于标准0.1%以上的,按四舍五入计算)

 承办医疗机构因季度考核不达标,须相应扣减的费用,在每个季度结算时一并扣除。

(二)年度考核:

  1、年度平均报销额考核

 全年平均每诊次实际报销额度(含一般诊疗费报销额)区级承办医疗机构不得低于17元(含17元),镇级承办医疗机构不得低于12元(含12元),社区承办医疗机构不得低于15元(含15元)。

 各级承办医疗机构居民门诊全年平均每诊次实际报销额高于或等于考核要求时,不用扣减考核费用;居民门诊全年平均每诊次实际报销额低于考核标准时,年度考核不达标的按照考核公式扣减基金额:扣减基金额=(考核标准-各承办医疗机构年度平均每诊次实际报销额)×各承办医疗机构全年居民门诊就诊人次。考核不达标须扣减的费用,在年度内最后一次季度结算时扣除。

 如区、镇或社区承办医疗机构出现全年每季度定额结算标准的平均值低于考核要求时,考核不达标的相关费用不作扣减。

 2、承办医疗机构在居民门诊结算过程中,未有使用读卡设备读取参保人身份信息(参保人携带的本人身份证明原件损坏无法读卡除外)或对参保人身份把关不严的,一经查证,承办医疗机构或其下属网点当月(有问题诊次所在月)发生的全部居民门诊就诊人次均不纳入居民门诊结算范围。查证前社保已支付承办医疗机构的结算费用,承办医疗机构须立刻退回到区社保局居民门诊基金账户中。

 一个保险年度内,累计超过3个月被取消结算的,同时取消承办医疗机构或其下属网点本年度的居民门诊结算资格。    

    第九条  季度结算公式:

(一)核定各级承办医疗机构每诊次季度定额结算标准。

季度结束后,根据区级、镇级和社区承办医疗机构的季度结算额度(扣除一般诊疗费补偿金及报销金额5元以下诊次的结算支出后),以及季度内承办医疗机构发生的居民门诊总就诊人次(不含报销金额5元以下处方),计算季度每诊次定额结算标准。即:

区级承办医疗机构季度定额结算标准=(区级承办医疗机构季度结算额度-一般诊疗费补偿金-报销金额5元以下诊次支出)÷区级承办医疗机构当季居民门诊就诊人次;

镇级承办医疗机构季度定额结算标准=(镇级承办医疗机构季度结算额度-一般诊疗费补偿金-报销金额5元以下诊次支出)÷镇级承办医疗机构当季居民门诊就诊人次。

社区承办医疗机构季度定额结算标准=(社区承办医疗机构季度结算额度-一般诊疗费补偿金-报销金额5元以下诊次支出)÷社区承办医疗机构当季居民门诊就诊人次。

(二)计算各承办医疗机构季度结算总量

各承办医疗机构季度结算总量=承办医疗机构季度定额结算标准×各承办医疗机构当季居民门诊就诊人次。

第十条  定点承办医疗机构在全年门诊结算后出现盈余时(即一个保险年度内,当区社保局划拨给承办医疗机构的季度结算费用、一般诊疗费补偿金及报销金额5元以下诊次结算金额之和大于承办医疗机构全年居民门诊实际报销金额时),如果盈余额度在定点承办医疗机构全年居民门诊实际报销金额的10%以内的,盈余额全部划拨给定点承办医疗机构;如果盈余额高于定点承办医疗机构年度实际支出额的10%的,盈余额按实际支出额的10%划拨给定点承办医疗机构,其余的盈余额退回到三水区居民门诊基本医疗保险基金财政专户。

第十一条  承办医疗机构须定期提交手工录入的相关材料到区社保局备案,逾期未有提交的,相关居民门诊医疗费用不纳入本办法结算范围。

第十二条  每个保险年度的门诊结算工作结束后,区社保局因应各医疗机构居民门诊制度执行情况和全区居民门诊基本医疗保险基金结余情况,制定居民门诊补偿办法。

第十三条  本办法由佛山市三水区人力资源和社会保障局负责解释。

第十四条  本办法公布后,原办法与本办法的规定有不一致或冲突的,以本办法为准。

第十五条  本办法自2014年7月1日起施行。

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